پسر بچه 3ساله‌ای که هفته گذشته در بیمارستان مفید بستری شده بود، خیلی بی سر و صدا مرد. مثل بچه های دیگری که در 20روز گذشته با مشکل مشابهی بستری شده بودند: سوختگی دستگاه گوارش با چاه‌بازکن معروف «ص» که شباهت زیادش به بطری یکی از نوشیدنی‌های معروف، دردسرساز شده است.ماجرا از آنجا شروع شد که در یک هفته دو مورد مشابه از مسمومیت گوارشی و سوختگی سطحی پوست به بخش ICU بیمارستان کودکان مفید گزارش شد. وجه تشابه هر دو مورد، چاه باز کن معروفی بود که بچه‌ها آن را به جای شربت سر کشیده بودند و وقتی چند روز بعد سومین مورد مشابه تکرار شد، کادر پزشکی بیمارستان مفید به فکر پیگیری افتادند.
ثمری، پرستار بخش مراقبت های ویژه بیمارستان مفید می گوید: «موارد زیادی از این مسمومیت گزارش شده و دلیل اصلی آن تشابه بسته‌بندی‌ها و جذابیت رنگ زرد و نارنجی برای بچه ها بوده که باعث شده مایع چاه بازکن «ص» را به جای شربت و آبمیوه سر بکشند.» مایعی به شدت قلیایی که به محض بلعیده شدن شروع به تخریب می‌کنند و حتی مراجعه یک ساعته بعد از حادثه هم کمکی به نجات کودک نخواهد کرد.
ثمری می‌گوید: «شوینده‌ها، سفید کننده‌ها و چاه‌بازکن‌ها ترکیبات قلیایی قوی دارند که وقتی خورده می‌شوند، سوزانندگی زیادی ندارند. یعنی مثل اسیدها نیستند که کودک بعد از خوردن کمی از آن، مایع را بیرون بریزد. به همین دلیل حجم زیادی از مایع خورده می شود و به سرعت بافت‌های مری را سوزانده و دستگاه گوارش را سوراخ می‌کند.»
شوینده ها و سفیدکننده‌ها قلیایی خطرناک‌ترین مواد شوینده هستند که از مواد اسیدی مثل جوهرنمک هم خطرناک تر عمل می کنند. جوهرنمک ممکن است سطح مخاط را بسوزاند و سوختگی منتشر و وسیعی در دستگاه گوارش ایجاد کند اما قلیاها بافت را سوراخ می کنند و در برخی موارد راه های هوایی را متورم می کنند و کودک به دلیل کمبود اکسیژن از بین می رود. هر چه PH شوینده بالاتر باشد آسیب بیشتر است و خوردن مقدار کمی از آن هم می تواند سطح تماس را از بین ببرد.
ثمری می گوید که مدتی قبل وقتی موارد این چنینی زیاد شد یکی از پرستاران بیمارستان با شرکت تولید کننده چاه بازکن «ص» تماس گرفته و این مورد را اطلاع داده است: «بعد از آن این شرکت بسته های جدیدی با درِ پِرسی پیچی تولید کرد اما این هم کمکی به کاهش مسمومیت ها نکرد. شاید چون رنگ بسته بندی ها هنوز برای بچه ها جذاب است یا چون مادرها در بطری ها را به اندازه کافی سفت نمی‌بندند.»
ثمری می گوید که بیمارستان مفید مشغول جمع‌آوری اطلاعات درباره موارد مشابه دیگر بیمارستان‌ها است تا موضوع را از طریق وزارت بهداشت پیگیری کند.